Une étude de cas, ni un bilan ou un diagnostique, ne se fait au hasard : plusieurs points aident au diagnostique et constituent des atouts en vue d'établir un bilan. Aucun n'est à négliger.

Il faut essayer de donner un sens aux symptômes. Le but principal est d’effectuer un diagnostic correct, et dans cette vue, plusieurs aspects sont à considérer :

• Présentation rapide du patient (âge, sexe, situation,
• Motif de la consultation (aussi : qui a pris cette décision,…)
• Antécédents personnels et familiaux (qu’est-ce qui a pu marquer le sujet, a-t-il déjà consulté, a-t-il vécu des événements difficiles…)
• Anamnèse : histoire du patient de manière générale (scolarité,…)
• Histoire des troubles : quand, comment (petit à petit,…).
• Sémiologie (étude des signes) : c’est tout ce que l’on peut voir (regroupement des symptômes)
• Mécanismes de défenses utilisés
• Eléments médicaux (y a-t-il un traitement en ce moment, avant,…bonne entente avec les médecins…)

On peut généralement établir un diagnostic à partir de ces éléments. Il est bon en outre de faire un diagnostic différentiel (dire pourquoi ça ne peut pas être telle maladie). Il faut ensuite définir un objectif thérapeutique : suivi psychologique individuel ou familial, psychiatrie, réorientation…

Elles observent comment se créer les liens de l'enfant avec son entourage, permettant ainsi la prédiction de futures pathologies. Elle consiste à rechercher et maintenir la proximité avec un autre individu.

La Théorie de la tendance secondaire dit que l'enfant s'attache à la personne qui s'en occupe. Les théories de l'attachement s'y opposent : l'attachement est instinctif, il existe des systèmes comportementaux ayant pour but de réaliser la proximité avec la mère. C'est un besoin primaire de l'enfant, et est donc indépendant des soins apportés à l'enfant.

Par définition, c'est la construction des premiers liens entre l'enfant et la personne la plus proche de lui, qui répond à un besoin primaire ( donc inné, non-dérivé d'un autre )

Les travaux des éthologistes ont été d'une grande aide dans la formalisation des théorie de l'attachement.

Lorenz décrit le phénomène de l'empreinte dans les années 30 : dans les heures qui suivent la naissance du poussin, celui-ci se met à suivre ce qui bouge dans son environnement ( champ de vision ) et s'y attache. L'empreinte est irréversible. Lorenz montrait comment un groupe de canards pour qui il avait assisté à l'éclosion, ne cessait de le suivre par la suite dans tout ces déplacements.

John Harlow, lui, étudie la théorie de l'attachement chez les primates, plus particulièrement les singes rhésus : dès le moindre danger, les petits s'agrippent à leur mère. Il remarque des lacunes dans les relations sociales si le singe a été isolé, et pas de développement social s'il a été isolé de 6 à 12 mois. Il isole des petits singes avec des mères artificielle ( fil de fer, fausse fourrure, etc… ). Sans exception, ils vont vers celles qui ont un contact doux, ils ne recherchent que le réconfort.

J. Bowlby : l'enfant ne peut pas s'agripper à sa mère, il y a donc d'autres systèmes comportementaux comme les pleurs, le sourire, la succion. Il suit la mère. Les pleurs sont des comportements de signal. Le sourire est un moyen de prolonger l'interaction avec la mère. Les buts sont d'accroître la proximité de la mère. Le sourire intervient très tôt, déjà au bout de quelques heures. Il est intéressant de signaler que des enfants nés aveugles sont capables de sourire. Le fait de sucer sans avoir faim est aussi une prolongation.

Au bout de 6 mois, l'enfant proteste si la mère est absente, c'est la première manifestation de cet attachement. L'enfant créé des liens avec d'autres personnes, mais généralement jamais aussi forts. Cela dure pendant toute l'enfance ( la vie ? )

Il y a des styles différents d'attachements, et des pathologies différentes qui vont avec.

Bowlby a aussi étudié des enfants séparés de leur objet primal ( figure ) d'attachement.

Entre 1 et 3 ans, si l'enfant a créé des liens, par exemple avec la mère, et qu'on le sépare, il y a différentes réactions que l'on peut décrire en trois phases :

Phase de protestation : l'enfant pleure, exprime sa détresse, il est agressif et espère le retour, il refuse les contacts. Cela peut durer de 1 heure à une semaine

Phase de désespoir : l'enfant est moins actif, il pleure de façon intermittente et se replie sur lui ( état de deuil ), il est calme mais ne va pas mieux. Cette phase peut durer des semaines.

Phase de détachement, on a l'impression qu'il est guéri, il accepte le jeu, le réconfort des autres, il est souriant et sociable. Mais si sa mère revient, il ne manifeste aucun contentement, rejète sa mère. Si cette situation se répète ( roulement ), l'enfant devient incapable de s'attacher.

A partir de trois ans, il n y a pas d'angoisse dans un lieu étranger s'il y a une personne que l'enfant connaît ( c'est encore mieux s'il l'a vu avec sa mère ). A partir de cette époque, l'enfant peut ne pas être inquiet s'il sait où est la mère, si elle lui a dit qu'elle reviendrait ou l'endroit où elle va.

Anna Freud se distingue des théories de son père en ce sens qu'elle essaya avant tout de les appliquer aux enfants, notamment, aux enfants en bas âge. Selon elle, deux stades caractérise un développement normal, ou un développement pathologique s'ils ne sont pas dépassés correctement. Renée, Spitz, par la suite, distinguera dans le développement du nourrisson, 3 stades ou étapes necessaires.

Anna Freud

Pendant la guerre, elle s'est mise à travailler avec ses enfants, et observe l'impact de la rupture avec la mère. Elle observe aussi ce phénomène dans des orphelinat, des nurseries…et en tire de très nombreuses description, puis des analyses d'enfants. elle s'oppose à M. Klein, qui dit que les enfants sont capables de développer un transfert.

Elle développe des techniques de jeu, de jouets et surtout de poupées, en pensant que les enfants mettront en scène leurs conflits. Selon elle, l'Œdipe est plus précoce ( deux ou trois ans ), elle développe en ce sens des psychanalyses pour enfant. Des sources d'angoisse viennent de pulsions agressives très tôt, ainsi que les fantasmes originaires et mécanismes de défense.

Elle relève 2 positions importantes :

Position paranoïde schizoïde, de 0 à 6 mois : l'angoisse est permanente, le clivage est dominant, les mauvaises pulsions envahissent le moi: elle est nommée paranoïde à cause de l'angoisse d'être détruit par l'extérieur, schizoïde car le clivage est le plus utilisé pour se défendre. De plus, l'enfant a de plus en plus peur qu'en sortant le mauvais, il reviennent. Si les satisfactions sont plus nombreuses que les frustrations, l'enfant pourra accepter la présence de bon et de mauvais dans un même objet. Il dépasse alors ce stade pour accéder à :

La position dépressive : la mère est présente, mais pas toujours, c'est une entité extérieure. La peur de sa perte entraîne une haine et une agressivité vis-à-vis de la mère. Mais les pulsions agressives pourraient détruire l'objet d'amour et lui-même, d'où une tristesse et de la culpabilité, ce qui amène à une position dépressive. Si ce stade est dépassé, il conduit à un développement "normal".

Renée Spitz

Elle prend en compte le processus de maturation du système nerveux. L'enfant doit être en bonne forme physique, mais aussi en bonne forme mentale pour qu'il aie un bon développement. Elle avance le terme d'organisateur : 3 organisateurs doivent être passés par l'enfant pour qu'il aie une personnalité organisée et solide. Ces trois organisateurs arrive entre 0 et 2 ans :

L'apparition du sourire, à environ 3 mois. Le sourire est intentionnel, avant ces 3 mois, il y a un stade indifférencié : ( pas de distinction entre somatique et psychique pour le bébé, pas de distinction non plus entre le moi et le ça ). A partir de trois mois, le bébé est capable de sourire en face d'un visage humain souriant, c'est la première perception visuelle, correspondant à une relation avec un objet extérieur. C'est aussi la première ébauche du principe de réalité, et donc du moi.

L'angoisse du huitième mois : construction du moi, le bébé distingue lui-même de l'extérieur, puis différencient les objets extérieurs. Si quelqu'un d'étranger approche, cela provoque une anxiété, et de même lorsque la mère est absente. Le bébé est capable d'avoir des relations d'objet avec différentes personnes. Les mécanismes de défense se mettent en place.

L'apparition du "non" signe la capacité de l'enfant à refuser verbalement. Elle arrive dans le courant de la 2ème année, c'est le signe de différenciation totale avec la mère. Cela donne accès à l'acquisition de la pensée abstraite. De nouveaux mécanismes de défense font leur apparition, il y a un agrandissement des relations sociales.

Ces trois étapes sont selon elle nécessaire au développement normal.

Le rêves ne se construit pas entièrement au hasard. Les désirs et pulsion latente du ça ne peuvent émerger de manière brute, même dans les rêves, ils seront alors souvent transformés de manière à élaborer une signification accessible à la conscience, dans le rêve, sans que l'on se réveille.

Se produite donc un travail d'élaboration qui permet de changer des propos latents en propos manifestes.

La condensation trouble et complique les rapports entre différents éléments du rêve: Un élément latent peut s'éclater en plusieurs éléments manifestes, et inversement, plusieurs éléments latents peuvent se manifester dans un seul élément du rêve. Il n y a pas de jugement, deux faits contradictoires peuvent avoir lieu

Le déplacement du à l'effet de censure : un élément latent, selon la gène qui lui est associée, peut être représenté par un autre élément, qui parfois n'a aucun rapport. Les choses que le patient estime importantes peuvent être le reflet de choses beaucoup plus importante

Ces deux processus sont régis par les processus primaires et le principe de plaisir, il n y a pas de contradiction, pas de négation.

La transformation en image visuelle : selon Freud, certains éléments latents seront abandonnés car plus difficilement transformables en images.

L'élaboration secondaire ( processus secondaire ) : elle essaie de faire en sorte que le rêve soit cohérent. Au moment où l'on raconte ses rêves, on met beaucoup plus l'accent sur certaines choses, les éléments pouvant être importants peuvent être affectés par la censure.

Le rêve est la voie royale vers l'inconscient. On y a accès avec l'interprétation à des désirs infantiles, des régressions. Les rêves diurnes ont beaucoup de similitudes avec les rêves normaux, mais la censure y est beaucoup plus effective (le mécanisme d'élaboration secondaire est beaucoup plus opérant ). Le but est la satisfaction du sujet, on ne tient pas compte de la réalité extérieure, et l'on retrouve les mécanismes d'élaboration des rêves

L'individu est soumis à deux types d'excitations, certaines discontinues, qui s'apparentent à des stimulus et dont on peut se soustraire par la fuite ; d'autres endogènes, continues : il est impossibles de leur fuir, la satisfaction est la seule possibilité pour qu'elles disparaissent. Ce type d'excitation est appelé pulsion . Les pulsions génèrent des tensions. Si denombreuses pulsions restent innassouvis, elle peuvent généré un état global d'angoisse.

Théorie des pulsions

Elles ont leur origine dans le çà, et se composent de :

• La poussé : c'est l'énergie psychique de la pulsion.
• La source : elle peut être somatique ( quand le bébé a faim ) ou psychique ( tétage de sein lorsqu'il n'a pas faim ), et évolue en fonction des stades.
• Le but : c'est toujours la satisfaction, et donc le niveau d'excitation le plus bas, c'est aussi l'action par laquelle on va obtenir satisfaction.
• L'objet : c'est ce par quoi ou en quoi la pulsion va atteindre son but. L'objet peut être concret et réel, ou interne au sujet dans le cas des fantasmes. L'objet qui a procuré satisfaction est recherché en priorité, de préférence. Cet objet est investit.

Première théorie des pulsions

Globalement, Freud oppose les pulsion sexuelles comme la pulsion orale, qui visent la sauvegarde de l'espèce ( elles sont dues au ça ), et les pulsions d'auto conservation, comme le besoin de faim, qui visent la survie de l'individu ( elles sont dues au moi ). Ces pulsions vont entrer en conflit, le moi les gère.

Dans la théorie psychanalytique, le bébé au début de sa vie ne reconnaît pas sa mère comme étant une entité extérieure, sucer son pousse est pour lui une activité auto-érotique. C'est la première étape du développement auto-érotique, le bébé investit son moi : Narcissisme primaire, phase narcissique. C'est ce qui permettrait plus tard l'estime de soi.

Deuxième théorie des pulsions

Dans une période négative, on se rend compte que les mêmes individus retombent souvent dans les mêmes problèmes, on appelle ce phénomène "compulsion de répétition". Freud en déduit la présence de pulsions négatives, autodestructrices. Il avance alors l'idées de l'opposition entre les pulsions de mort ( Thanatos ) qui visent la satisfaction totale et définitive de toutes les pulsions, et des pulsions de vie ( Eros, l'ensemble des pulsions de la 1ère théorie des pulsions ) dont le but est favorable à l'avancée de la vie.

Destin des pulsions

Lorsque leur décharge n'est pas possible, il y a 4 destins principaux pour les pulsions :

1) Le refoulement dans le ça, mécanisme coûteux en énergie psychique, et d'autant plus que de l'énergie supplémentaire est nécessaire pour maintenir le refoulé dans l'inconscient. Souvent, des manifestation de celui-ci apparaissent plus tard. 2) Renversement dans le contraire, c'est le but qui est visé, actif devient passif, par exemple dans les voyeurisme-exhibitionnisme. 3) Retournement sur la personne propre. Le but reste le même, mais l'objet change. 4) Sublimation : pour ce qui est des pulsions sexuelles, il y a déplacement de l'objet dans une connotation autre, cela donne naissance à des activités comme l'art, etc…socialement plus valorisées.

La pathologie se crée lorsqu'un mécanisme devient unique et répétitif. Un affect peut être lié à une pulsion.

Théorie de l'angoisse

2 périodes vont se succéder:

• La première théorie de l'angoisse est la suivante : s'il y a accumulation de pulsions qui ne peuvent être satisfaites, par exemple des retours du refoulé, la quantité d'énergie est le correspondant de l'angoisse, ou un peu moins fort, de l'anxiété, tensions non-libérées. Le prototype de l'angoisse est l'absence de la mère

• Dans les années 20, Freud aménage sa théorie : l'angoisse est une activité du moi du sujet qui met en place un signal qu'il va y avoir accumulation de tensions avec risque de trop plein, et cela permet de mettre en place des défenses.