Une étude de cas, ni un bilan ou un diagnostic, ne se font au hasard : plusieurs points aident au diagnostic et constituent des atouts en vue d'établir un bilan efficace, retraçant notamment l'histoire des symptômes mais également celle du patient et de son entourage. Aucun de ces points ne doit être négligé.
Il faut essayer de donner un sens aux symptômes. Le but principal de l'étude de cas est d’effectuer un diagnostic correct, car la nature de la prise en charge et sa réussite en dépendent. Dans cette optique, plusieurs aspects sont à considérer :
- Présentation rapide du patient (âge, sexe, situation,
- Motif de la consultation (aussi : qui a pris cette décision,…)
- Antécédents personnels et familiaux (qu’est-ce qui a pu marquer le sujet, a-t-il déjà consulté, a-t-il vécu des événements difficiles…)
- Anamnèse : histoire du patient de manière générale (scolarité,…)
- Histoire des troubles : quand, comment (petit à petit,…).
- Sémiologie (étude des signes) : c’est tout ce que l’on peut voir (regroupement des symptômes)
- Mécanismes de défenses utilisés
- Éléments médicaux (y a-t-il un traitement en ce moment, avant,…bonne entente avec les médecins…)
On peut généralement établir un diagnostic à partir de ces éléments. Il est bon en outre de faire un diagnostic différentiel (dire pourquoi ça ne peut pas être telle autre maladie). Il faut ensuite définir un objectif thérapeutique : suivi psychologique individuel ou familial, psychiatrie, réorientation…
