Définition des troubles schizophréniques selon le DSM IV, épidémiologie du trouble, arrêt sur les différentes formes cliniques de la schizophrénie avant de terminer sur l'évolution et la prise en charge.

Critères du DSM IV

A. Symptômes caractéristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes, chacune pendant une partie significative du temps pendant une période d’un mois (ou moins quand elles répondent favorablement au traitement) :

(1) idées délirantes

(2) hallucinations

(3) discours désorganisés (coq à l’âne fréquents, incohérence)

(4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique

(5) symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou perte de volonté)

N.-B : Un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.

B. Dysfonctionnement social/des activités : pendant une partie significative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles, ou les soins personnels sont nettement inférieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l’enfance ou l’adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelles, scolaire, ou dans d’autres activités auquel on aurait pu s’attendre).

C. Durée : des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6 mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes (ou moins quand ils répondent favorablement au traitement) qui répondent au critère A (c’est à dire symptômes de la phase active) et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels.

D. Exclusion d’un troubles schizo-affectif et d’un trouble de l’humeur : un trouble shizo-affectif et un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminé soit (1) parce qu’aucun épisode dépressif majeur, maniaque ou mixte n’a été présent simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symptômes de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles.

E. Exclusion d’une affection médicale générale/due à une substance : la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (c’est à dire une drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou à une affection médicale générale.

F. Relation avec un trouble envahissant du développement : en cas d’antécédents de trouble autistique ou d’un autre trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont également présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles répondent favorablement au traitement.

Dans une tradition dichotomique de la schizophrénie, on oppose les symptômes négatifs (émoussent affectif, perte de la volonté, pauvreté du discours) aux symptômes positifs (idées délirantes, hallucinations).

Données épidémiologiques

Ce trouble touche environ 1% de la population générale.

Les conceptions classiques

On se propose de décrire les troubles schizophréniques autour de deux grands syndromes :

• le syndrome délirant
  

• le syndrome dissociatif
  
  

Les différentes formes cliniques des psychoses schizophréniques

• La schizophrénie paranoïde
  

• La forme hébéphrénique
  

• La schizophrénie catatonique
  
  

Evolution et prise en charge

Le diagnostic de schizophrénie est un diagnostic rétrospectif car le sujet doit en présenter les signes pendant au moins 6 mois. Il ne faut pas négliger l’augmentation du taux de mortalité dans l’évolution qui est due au suicide, qui constitue un mode évolutif peu fréquent mais non négligeable.

Des études longitudinales réalisées sur le sujet montrent que l’évolution sera différente selon la présence ou non de différents facteurs à savoir :

• la forme de la pathologie
  

• l’âge de début des troubles : plus l’âge de début des troubles sera tardif, meilleure sera l’évolution car ces formes de schizophrénies correspondent souvent à des formes paranoïdes où l’on dispose de traitements efficaces.
  

• le mode d’entrée dans la pathologie : si l’expression du premier épisode est « bruyante », sous forme de BDA (bouffée délirante aiguë), les patients sont plus de chance d’évoluer vers un mode paranoïde. Si l’installation du premier épisode se fait de façon lente avec apathie, retrait social, désintérêt, désinvestissement des activités scolaires ou professionnelles, alors la mise en place d’une prise en charge adaptée sera retardée. Plus il y a de retard dans la prise en charge, plus l’évolution à de risque de se faire sur un mode chronique et déficitaire.
  

• la nature et la fréquence des épisodes psychopathologiques
  

• l’entourage dont bénéficie le patient (niveau de soutient social). Des études ont montré que des patients schizophrènes vivants dans des environnements familiaux caractérisés par un haut niveau d’expression émotionnel (hostilité, critiques) ont un taux plus élevé de rechutes que les sujets résidants dans une famille ayant un faible niveau d’expression émotionnelles.
  

• la prise en charge
  

La rapidité d’une prise en charge associée à un bon entourage familial et social peuvent conduire à une réduction de l’expression symptomatique et à un certain niveau d’équilibre chez le patient.

D’un point de vue clinique, les principales évolutions sont :

• évolution par poussées, c’est à dire qu’entre les accès symptomatiques, le patient retrouve une adaptation sociale correcte. Ce type d’évolution concernerait environ la moitié des patients schizophrènes, surtout pour la forme paranoïde.
  

• Evolution déficitaire au cours de laquelle les principaux symptômes restent présents et empêchent une bonne adaptation socio-professionnelles.
  
  

Concernant la prise en charge, le trouble schizophrénique reste un sujet d’études très important pour la recherche pharmaceutique. Mais, même si la découverte des neuroleptiques à largement modifié le champ d’intervention auprès de ces patients, il demeure nécessaire d’améliorer à la fois la qualité du traitement chimiothérapeutique et celle du traitement psychologique et social l’accompagnant. en effet, le traitement médicamenteux sous forme de neuroleptiques s’impose dans le cadre de la prise en charge des troubles schizophréniques. Le principal problème rencontré par le clinicien au cours du suivi des patients schizophrènes est leur degré d’adhésion au traitement proposé ; il s’agit de l’observance thérapeutique. Cette observance n’est pas maximale et c’est d’ailleurs l’un des facteurs principaux de rechute des patients schizophrènes. Cette mauvaise observance thérapeutique peut être réussite si on accompagne par des méthodes psychologiques la mise en place du traitement médical.

Depuis quelques années, on assiste à l’émergence de nouvelles stratégies de prise en charge de ces patients, qui sont utilisées aux Etats Unis, en Suisse et en Belgique. Elle s’appuie sur la psychoéducation des patients, sur l’apprentissage des habiletés sociales et sur la remédiation cognitive.

La psychoéducation

La psychoéducation vise d’une part à apporter des informations claires et concrètes au patient et à sa famille sur les symptômes et le traitement proposé aux schizophrènes. D’autre part, il s’agit d’une méthode qui vise à un apprentissage de la gestion des relations interpersonnelles. Elle postule qu’en expliquant le trouble au patient et à sa famille, on obtient une augmentation de l’observance thérapeutique. Elle vise à résorber les conséquences de la schizophrénie sur la communication, les relations interpersonnelles des patients.

Elle a pour objectif de réduire les dysfonctionnements concernant les aptitudes sociales et les relations interpersonnelles des schizophrènes. Cette technique repose sur un postulat selon lequel ces aptitudes n’ont pas disparues chez les patients schizophrènes. Elles seraient, du fait des processus de la maladie, mises en sommeil. Il faut réactiver au moyen de techniques précises l’existence et l’efficacité de ces aptitudes sociales.

Une étude réalisée en France en 2000 à partir d’un questionnaire administré à 322 schizophrènes montre que dans 61% des cas, le médecin ne communique pas le diagnostic de schizophrénie au patient. 59% des familles ne connaissent pas le diagnostic posé de leur proche. 54% des patients disent ne pas bien connaître leur trouble.

Une étude réalisée sur l’efficacité de la psychoéducation montre que cette dernière diminue le nombre de rechutes, améliore le niveau d’intégration sociale des patients ainsi que leur qualité de vie et favorise l’observance au traitement.

La remédiation cognitive

Cette méthode a été développée récemment pour la prise en charge des troubles schizophréniques. Elle s’appuie sur les récentes avancées de la recherche cognitive et neuropsychologiques. L’objectif ici est de modifier les stratégies cognitives utilisées par les patients pour améliorer le niveau de traitement de l’information. a l’heure actuelle, on en est à une étape exploratoire de ce champ. On sait que les schizophrènes possèdent de nombreuses capacités cognitives qu’ils ont du mal à utiliser de manière appropriée, optimisée.

Hypothèses explicatives

Le modèle analytique

Freud s’est peu intéressé aux schizophrénies si ce n’est en évoquant le rôle du narcissisme primaire. Ce sont surtout ses successeurs qui ont proposé des hypothèses psychodynamiques en insistant sur le rôle des interactions précoces dans le développement de cette pathologie.

L’hypothèse principale est que l’attitude affective de la mère de futur schizophrène engendrerait l’ensemble des réponses affectives, émotionnelles et comportementales décrites comme symptômes dans les troubles schizophréniques. Ces mères ont été décrites comme ambivalentes sur le plan affectif puisque les psychanalystes ont souvent remarqué d’une part une froideur et une indifférence affective à l’égard de leur enfant, comportement alterné avec une implication excessive et anxieuse ce qui ne permettrait pas au sujet de construire des représentations claires et distinctes de la réalité et qui aurait tendance à le confiner dans l’ambivalence.

Petite histoire illustrant l'ambivalence des mères de scizophrènes:

Pour son anniversaire, une maman offre à son fils deux cavates, une verte et une rouge. Le lendemain, pour faire plaisir à sa mère, le fils met sa cravate rouge. En le voyant sa mère lui dit "Ah tu as mis la rouge, tu n'aimes donc pas la verte!". Le jour suivant, le fils choisit donc de mettre la cravate verte afin de montrer à sa mère qu'il l'aime également. sa mère lui dit alors "Ah tu n'aimes déjà plus la rouge puisque tu as mis la verte!". Las de ces commentaires, le fils finit par mettre les deux cravates...

Le modèle systémique est proche du modèle analytique.

Le modèle cognitif

Ce modèle détient une place importante dans la compréhension de cette pathologie.

Depuis plusieurs années, ces modèles s’attachent à décrire les processus cognitifs à l’œuvre dans le traitement de l’information dont le dysfonctionnement entraîne un certain nombre de symptômes cliniques. Les modèles cognitifs se sont intéressés aux hallucinations, aux idées délirantes et aux symptômes qui relèvent de la dissociation mentale.

Tous les domaines cognitifs ont été évalué chez les schizophrènes. Presque l’intégralité des études s’accordent pour conclure à l’existence d’altérations cognitives chez ces patients dans tous les domaines cognitifs évalués.

Par exemple, le trouble de la communication repose sur deux hypothèses :

• ces patients auraient une difficulté à traiter le contexte verbal et conversationnel d’une situation
  

• ces patients auraient des difficultés à décoder les états mentaux (notamment ceux d’autrui), états mentaux constitués des pensées, des croyances, des désirs, des intentions et des croyances qui sous tendent l’ensemble des comportements humains.
  

La majeur partie des situations d’interaction implique que nous soyons vigilants au contexte dans lequel est énoncé un discours puisque ce contexte peut en modifier le sens. Il faut également être capable de « lire » les pensées de nos interlocuteurs afin de déterminer chez eux leur intention communicative. Ces deux activités se font normalement automatiquement. Seules certaines situations d’interaction peuvent nous amener à prendre conscience de ces mécanismes, situations où le locuteur va employer des mots ambigus, va utiliser l’ironie ou l’humour ou dans les expressions métaphoriques.

Le point de vue systémique

Le modèle systémique met l’accent sur les relations pathogènes existantes au sein de la famille du psychotique.

L’école de PALO ALTO

Les chercheurs de l’école de PALO ALTO (hôpital psychiatrique du sud de San Francisco) ont eu un apport décisif en matière de compréhension du système familial et de ses liens avec la psychopathologie.

BATESON a donné l’impulsion des travaux sur la schizophrénie. Il fit des travaux important avec son épouse M MEAD en anthropologie. L’hypothèse générale de ces auteurs est que la culture, l’environnement façonne la personnalité donc on devrait y retrouver l’origine des troubles psychopathologiques. Ils observent que le caractère de l’enfant est façonné par le type de relation qu’il entretien avec ses parents.

Hypothèse de la double contrainte

Le futur schizophrène aurait reçu de la part de ses parents, et plus particulièrement de la mère des messages contradictoires l’entrainant à développer une certaine insensibilité émotionnelle. Les parents auraient incités l’enfant à faire part de ses émotions mais s’éloigneraient, se détourneraient de lui une fois ses émotions exprimées.

Selon cette hypothèse, le schizophrène serait pris dans un véritable paradoxe relationnel avec sa mère. De manière générale, l’enfant n’a pas de réponse possible à offrir à sa mère compte tenu du message contradictoire émis par la mère.

Des nuances sont toutefois apportées par BATESON concernant cette hypothèse. La mère ne serait pas le bourreau de l’enfant mais tous deux seraient pris dans un système d’interactions conflictuelles permanent et répété dans le temps.

La double contrainte est ainsi définie :

• relation entre deux ou plusieurs personnes dont une subit le lien et les autres infligent le lien
  

• relation répétée dans le temps
  

• injonction primaire négative associée systématiquement à une menace. Autrement dit, quelque soit l’acte effectué par le sujet ; il y a toujours un caractère punitif.
  

• Présence d’une injonction secondaire entrant en conflit avec la première, infirmant le premier message.
  

• Blocage de la relation ; la pathologie reste la seule porte de sortie possible.
  
  

Les modèles neuropsychologiques

Ils se sont avant tout intéressés à la structure du cerveau des schizophrènes. Les études montrent deux principaux résultats :

• on observe au niveau structural un élargissement des ventricules cérébraux
  

• une analyse au niveau fonctionnelle montre une hypofrontalité
  

Le neuromédiateur intervenant de façon anormalement élevé dans la schizophrénie serait la dopamine.

Voir aussi...

Ouvrage: Mini DSM IV