Publié en 1952, la première édition du DSM a été fortement influencée par le point de vue psychobiologique d’Adolf Meyer. Le but premier du DSM est de se faire accepter par des cliniciens et des chercheurs d’orientations théoriques différentes ; il ne s’inscrit alors pas dans un cadre théorique particulier.

Décrire et classer différents troubles mentaux suppose que l’on s’accorde sur la question du diagnostic psychopathologique. Poser un diagnostic psychopathologique pour une personne donnée suppose que cette personne présente un certain nombre de signes cliniques (symptômes) qui ont été au préalable définis dans des classifications.

La question du diagnostic psychopathologique est complexe puisque, contrairement au champ de la médecine somatique, il n’existe à l’heure actuelle aucun examen précis permettant de poser un diagnostic psychopathologique. Le diagnostic ne sera posé qu’au regard d’un faisceau d’indices tenant compte, par exemple, de l’âge du patient, du contexte d’apparition des premiers symptômes et éventuellement de l’existence d’un événement déclencheur.

La solution aux problèmes que pose le diagnostic psychopathologique est de décrire de manière statistique les symptômes sur lesquels repose la description des différentes pathologies d’où la naissance des classifications.

Le DSM (diagnostic and statistical of mental disorders) a été réalisé par l’association américaine de psychiatrie. Cette classification s’appuie sur quatre principes :

  • l’athéorisme et le souci d’objectivité
  • le concept de trouble mental remplace celui de maladie mentale
  • un système multiaxial
  • existences de critères monothétiques (symptômes obligatoires pour poser le diagnostic) et polythétiques (symptômes non obligatoires mais présents chez un certain nombre de patient répondant au diagnostic).

Le fait d’opter pour une position athéorique quant à l’étiologie fait qu’au lieu d’indiquer comment sont apparus les troubles mentaux, les auteurs du DSM tentent, dans al grande majorité des cas, de décrire ce que sont les manifestations de ces troubles. Cette approche, qui consiste à définir les troubles en décrivant les caractéristiques cliniques de ceux-ci, est qualifiée de descriptive.

Les critères diagnostics sont descriptifs. Leur définition est précise et univoque, de manière à être communicable. Ils ont été validés empiriquement et possèdent une haute fidélité inter-juges.

La démarche diagnostique du DSM est qualifiée de polythétique. Ceci signifie que le diagnostic d’un trouble donné requiert la présence d’un nombre précis de symptômes parmi ceux qui figurent sur la liste dressée pour le trouble en question. Il est précisé, en même temps, qu’aucun symptôme de la liste n’est indispensable pour le diagnostic du trouble considéré.

Une autre classification très proche a été élaborée par l’organisation mondiale de la santé ; la CIM 10 (classification internationale des maladies).

Contexte d’apparition du DSM aux Etats Unis

Amplification des problèmes de communication entre cliniciens

La diversification des écoles psychopathologiques a eu comme conséquences le développement et l’utilisation des cadres nosologiques et nosographiques très différents, rendant difficile (parfois impossible !) la communication entre cliniciens de différentes obédiences.

Le développement d’un mouvement néo-kraepelinien

Vision très critique de la psychanalyse, de la psychothérapie et de la psychiatrie social de l’époque. Pour Kraepelin, la maladie mentale doit s’individualiser et se définir par son évolution. Le vrai diagnostic est celui qui permet un diagnostic précis. La maladie ne pouvant être définie que par son état terminal, Kraepelin étudie systématiquement les affections mentales en fonction de leur devenir. Son regard clinique est surtout classificateur. Il ne se préoccupe pas d’hypothèses psychopathologiques et se contente de considérations descriptives et classificatoires.

La montée de l’intérêt pour le diagnostic

Ce renouveau a essentiellement trois explications :

  • Les progrès réalisés dans le domaine des modalités thérapeutiques, surtout dans le domaine de la psychopharmacologie
  • La disponibilité de moyens de traitement informatisés, permettant notamment des analyses multivariées sur d’importants ensembles de données
  • L’utilisation d’échelles d’évaluation et d’autres techniques psychométriques

Le pragmatisme nord-américain

Certains changements socioculturels survenus aux Etats unis


Principes du DSM

L’athéorisme

Le DSM est apparu en 1952. Les éléments clés qui préfigurent l’élaboration de cet ouvrage est le besoin urgent d’élaborer un langage psychopathologique commun à des cliniciens de cultures et de référentiels théoriques différents.

En effet, dans les années 50, on a fait le constat qu’un diagnostic psychopathologique et la description des symptômes qui s’y réfèrent sont très dépendants du référentiel théorique auquel les cliniciens adhèrent. On pouvait alors poser des diagnostics différents sur des patients ayant des symptômes communs. Face à ce constat, le DSM va avoir un objectif clairement défini qui consiste pour chaque catégorie diagnostique de fournir une liste de symptômes qui sont observables et qui sont les plus fréquemment rencontrés pour un même diagnostic et qui ne font, à priori, référence à aucun courant théorique particulier. C’est ce qui explique pourquoi certain terme classiquement employés à cette époque par les cliniciens disparaissent dans le DSM. Par exemple, le terme « névrose » a disparu car, selon le DSM, il est trop apparenté au courant analytique. De même dans la schizophrénie, il y a un concept clé qui est lié à Bleuer, celui de « dissociation mentale » qui n’est pas utilisé dans le DSM.

Le souci d’objectivité

Il va amener les auteurs à proposer une vision purement descriptive des troubles psychopathologiques, en excluant donc une vision compréhensive, voire étiologique de ces troubles.

Cette opposition entre description et explication reprend le thème d’un débat qui a opposé deux auteurs au cours du 19ème siècle, Freud et Kraepelin. Freud s’est d’avantage intéressé à la description des causes profondes des troubles psychopathologiques, causes enracinées dans l’inconscient de l’individu. Kraepelin est à l’origine de plusieurs versions d’un traité de psychiatrie célèbre où il propose une vision descriptive des troubles psychiques.

Le DSM a pour objectif de proposer une psychopathologie athéorique et par conséquent objective et descriptive. Pour une catégorie diagnostique donnée, les auteurs du DSM ne retiennent que les symptômes observables et qui sont normalement sans ambiguïté pour le clinicien.

Le concept de trouble mental

Pourquoi n’utilise-t-on pas le terme de maladie mentale ?

La définition même d’une maladie, mentale ou non, suppose que nous en connaissions l’origine ainsi que l’évolution et le traitement à mettre en place pour combattre cette maladie (ce postulat est cependant discutable puisque grands nombres d’affections par exemples neurologiques sont idiopathiques, c’est à dire qu’on n’en connaît pas à l’heure actuelle l’origine. tout comme le postulat ce basant sur la connaissance d’un traitement ; qui oserait dire que le SIDA n’est pas une maladie alors que le traitement n’est toujours pas identifié actuellement, comme beaucoup d’autres maladies…). Si, à l’heure actuelle, dans le champ de la psychopathologie, on peut décrire les symptômes d’une pathologie, on a plus de difficultés à décrire la cause de ce dysfonctionnement.

Aujourd’hui, la vision explicative est retenue pour expliquer la survenue d’une pathologie mentale. Cette vision est plurifactorielle car elle intègre entre autres des éléments biologiques, psychologiques, sociologiques voire génétiques qui sont considérés comme des facteurs qui interagissent entre eux. Pour aucune pathologie mentale nous sommes aujourd’hui en mesure d’en connaître précisément la cause. Il y a dons pour les auteurs de DSM un paradoxe à utiliser le concept de maladie mentale dès lors que l’on refuse de s’intéresser à l’étiologie de ces troubles.

A l’inverse, le concept de trouble n’a pas d’implication causale.

Un système multiaxial

Le DSM a pour objectif de prendre en compte, toujours de façon descriptive, les différentes dimensions d’une pathologie. A l’heure actuelle, le DSM se compose de cinq axes :

Axe 1 : ensemble des troubles ou des situations inclus dans la classification à l’exception des troubles de la personnalité et du retard mental.

Le DSM propose une classification catégorielle des troubles mentaux. Une approche catégorielle est idéale lorsqu’on retrouve :

  • une homogénéité des membres d’une classe diagnostique
  • des limites claires entre les classes
  • différentes classes mutuellement exclusives

Pour chaque catégorie diagnostique sont données différentes informations:

  • les caractéristiques essentielles,
  • les caractéristiques associées,
  • l'âge habituel de survenue,
  • l'évolution la plus fréquente,
  • le handicap (surtout socioprofessionnel),
  • les complications,
  • les facteurs prédisposant lorsqu'ils sont connus,
  • la prévalence lorsque des données épidémiologiques suffisantes existent,
  • la répartition selon le sexe,
  • les aspects familiaux,
  • le diagnostic différentiel

Quatre types de critères sont décrits :
1. les caractéristiques descriptives du symptôme visé
2. sa fréquence ou sa durée
3. date d’apparition
4. des critères d'exclusion basés sur la présence d'autres diagnostics.

Il y a 16 catégories diagnostiques dont 15 se trouvent dans l’axe 1 (la 16ème étant dans l’axe 2). C’est catégories sont :

  • troubles habituellement diagnostiqués pendant la première, la deuxième enfance ou à l’adolescence à l’exception du retard mental : troubles des apprentissages, de la communication, troubles envahissants du développement.
  • Delirium, démence, trouble mnésique et autres troubles cognitifs
  • Troubles mentaux dus à une affection médicale générale non classés ailleurs
  • Troubles liés à une substance (psychoactive comme l’alcool, drogue…)
  • Schizophrénie et autres troubles psychotiques
  • Troubles de l’humeur (dépressifs, bipolaires)
  • Troubles anxieux (troubles névrotiques, phobiques)
  • Troubles somatophormes
  • Troubles factices (attitude de simulation)
  • Troubles dissociatifs (personnalité multiple)
  • Troubles sexuels et de l’identité sexuelle
  • Troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie)
  • Troubles du sommeil
  • Troubles du contrôle des impulsions non classés ailleurs (jeu pathologique, kleptomanie)
  • Troubles de l’adaptation

Le premier axe répertorie les principales pathologies mentales qui, dans le DSM, sont très découpées par rapport aux autres classifications.

Axe 2 : axe des diagnostics psychopathologiques regroupant les troubles de la personnalité et le retard mental.

Les troubles de la personnalité sont actuellement considérés comme un état permanent et continu caractérisant une certaine manière générale de s’adapter au monde environnent. Ces troubles sont caractérisés par leur continuité et par le fait qu’ils s’expriment généralement plus bruyamment que les troubles de l’axe 1. Les troubles de la personnalité sont répertoriés en trois catégories :

groupe a : personnalités avec idées ou comportements bizarres :

(problème de définition et de diagnostic car certain considère qu’il s’agit de la schizophrénie)

groupe b : personnalités dramatiques, émotionnelles ou erratiques

groupe c : personnalités anxieuses :

Axe 3 : affections médicales générales. C’est un axe permettant au clinicien de signaler la présence éventuelle d’un trouble physique qui peut inaugurer la survenue d’un trouble mental (exemple ; réaction dépressive après un diagnostic de cancer) ou qui peut venir compliquer l’évolution dune pathologie mentale.

L’objectif de cet axe n’est pas de rechercher un lien causale entre les deux types de troubles mais de chercher à aller les prendre en compte conjointement afin d’adapter les choix thérapeutiques.

Axe 4 : il prend en compte les problèmes psychosociaux et environnementaux (événements de vie rencontrés par une personne atteinte d’un trouble mental) : problèmes économiques, familiaux, sociaux… :

Axe 5 : évaluation globale du fonctionnement de la personne avec une échelle. L’objectif de cette échelle est d’évaluer le fonctionnement psychologique, social et professionnel de la personne, et ainsi en évaluer son évolution.

L’athéorisme du DSM est la cible de différentes critiques. Parmi celles-ci se trouve son orientation comportementaliste, le fait de ne s’intéresser qu’aux symptômes de surface

Grâce à cette approche multiaxiale, on a une vision bio-psycho-sociale de la pathologie mentale qui en reste à une évaluation quantitative.




Voir aussi...


Ouvrage: Mini DSM IV



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